La rottura del Legamento Crociato Craniale (CrCL) è una patologia ortopedica frequentemente riscontrata nel cane, generalmente ben valutabile con un appropriata visita clinica specialistica.
Spesso tale problematica insorge senza un anamnesi di precedenti eventi traumatici e l’età dei soggetti colpiti varia dai 2 ai 10 anni di età.
Colpisce, indipendentemente dal sesso, cani di quasi tutte le razze, ma con maggior frequenza Rottweilers, Labrador Retrievers, Bulldogs, Boxer, American Staffordshire Terriers e Chow Chow.
Eziologia
Benchè inizialmente fosse stata considerata una patologia ortopedica secondaria ad un evento traumatico, ultimamente, vari studi scientifici, hanno ipotizzato una probabile eziologia degenerativa su base genetica.
A supporto di tale ipotesi è il riscontro di un alta percentuale di casistica in determinate razze predisposte, soprattutto in età giovanile, e l’elevata frequenza, in tali razze, di patologia bilaterale.
L’altra tipica presentazione di tale patologia consiste in un processo degenerativo che compare in animali di media età o più anziani.
Non è ancora stato chiarito se tali differenze nella presentazione clinica possano rappresentare differenti aspetti della stessa malattia oppure avere differenti eziologie.
Tale patologia è inoltre condizionata da altri fattori ambientali quali il peso ponderale del paziente ed il suo stato di nutrizione.
Quindi attualmente la Rottura del CrCL è considerata un evento degenerativo ed è spesso associata ad un artropatia pre-esistente del ginocchio.
Sintomatologia Clinica
I cani colpiti presentano una zoppia con appoggio dell’arto, che solitamente peggiora dopo l’esercizio fisico.
Nei cani con zoppia unilaterale si può notare, durante la deambulazione, una rotazione verso l’esterno del piede; così come si può notare, quando si siedono, che l’arto patologico viene solitamente ruotato verso l’esterno, cercando di ridurre la flessione del ginocchio (Sit Test).
Talvolta si può udire un “click” durante la deambulazione, che solitamente è indice di lesione meniscale.
Mentre la lesione meniscale è una frequente patologia primaria nel ginocchio dell’uomo, nel cane raramente consiste in di una lesione primaria, e generalmente è secondaria alla Rottura del CrCL. La frequenza di tale patologia secondaria varia a seconda dei differenti studi scientifici da un 20% fino ad un 77%.
La palpazione della porzione mediale del ginocchio spesso individua un “inspessimento” indicativo di fibrosi peri-articolare, ed è quasi sempre associato a Rottura del CrCL.
I principali riscontri clinici sono l’edema e l’instabilità del ginocchio.
Per valutare al meglio l’instabilità articolare ci si può avvalere di due manualità da effettuare su paziente sedato od anestetizzato : il cosiddetto “Test del Cassetto” ed il “Test di Compressione Tibiale”, che evidenziano entrambi l’instabilità cranio-caudale tra la tibia ed il femore.
Talvolta però la diagnosi di Rottura del CrCL può essere difficile da effettuare utilizzando solamente questi due test clinici, poiché l’instabilità articolare può essere mascherata da vari fattori quali il tono muscolare del paziente, la soffusione articolare o la fibrosi peri-articolare che si sviluppa nei casi cronici di Rottura del Crociato.
Talvolta il paziente può presentare una zoppia posteriore “subdola”, non rispondente alla terapia anti-infiammatoria e con ginocchio stabile alla palpazione, ma con segni radiografici di artropatia degenerativa ; tale situazione può essere compatibile con una Rottura Parziale del CrCL e necessita di ulteriori indagini, quali l’esame artroscopico, per essere accertata.
L’Esame Radiografico in proiezione neutra è un indagine diagnostica che evidenzia l’insorgenza di modificazioni patologiche all’interno dell’articolazione, benché tale indagine possa sottostimare la patologia in atto.
Nei casi dubbi, quali Rottura Parziale o Casi Cronici di Rottura del Crociato associati a “Test del Cassetto” negativo, l’esame radiografico in “proiezione neutra” ed in “proiezione stressata” possono essere utili per effettuare una diagnosi presuntiva di Rottura del CrCL.
La “proiezione stressata” viene effettuata eseguendo contemporaneamente il “Test di Compressione Tibiale” che mima la contrazione del muscolo gastrocnemio, incrementando il carico sul legamento crociato.
In caso di Test Positivo si evidenzia nella proiezione stressata, rispetto a quella neutra, uno spostamento craniale della porzione prossimale della tibia rispetto la porzione distale del femore, oltre che uno spostamento distale dei sesamoidi poplitei.
L’indagine radiografica è un test oggettivo, senza interposizione dei tessuti molli ed è affidabile sia nella rottura completa, che in quella parziale, mostrando un alta sensibilità e specificità.
Tuttavia la gravità del danno legamentoso e l’eventuale coinvolgimento dei menischi non possono essere valutati con la sola indagine radiografica.
La diagnosi definitiva di Rottura del Legamento Crociato ed eventuale coinvolgimento dei menischi, viene effettuata mediante Artrotomia Chirurgica oppure utilizzando l’indagine Artroscopica. Quest’ultima tecnica diagnostica sta diventando sempre piu’ diffusamente utilizzata poichè meno invasiva, riduce il dolore e la morbilità post-operatori, ed offre una magnificazione delle strutture intra-articolari e quindi una loro migliore valutazione ed un più preciso ed accurato trattamento terapeutico.
CrCL : Legamento Crociato Craniale
CaCL : Legamento Crociato Caudale
Menisco
Trattamento terapeutico
Il trattamento chirurgico effettuato nelle fasi precoci della Rottura del Crociato può aiutare a ridurre la gravità dei futuri fenomeni osteoartrosici, preservare l’integrità della porzione di legamento rimasta integra in caso di Rottura Parziale e ridurre la probabilità di lesioni a carico del menisco.
Numerose tecniche chirurgiche sono state descritte per il trattamento della Rottura del Legamento Crociato Craniale (CrCL) nel cane, e quale sia la migliore è ancora oggi tema di dibattito.
Attualmente le tecniche chirurgiche più diffusamente utilizzate sono mirate al trattamento dell’instabilità articolare, non alla ricostruzione od alla riparazione del legamento rotto. Tale stabilizzazione può essere ottenuta sia mediante le Tecniche di Osteotomia Correttiva della Tibia, che dalle Tecniche Extracapsulari. Nel passato sono state utilizzate anche le Tecniche di Stabilizzazione Intra-articolari, ma oggi sono praticamente cadute in disuso, benché rappresentino il “gold standard” in medicina umana.
Le Tecniche di Stabilizzazione Extracapsulare sono un opzione chirurgica per ottenere la correzione dell’instabilità articolare, utilizzate fin dagli anni ’60, e che nel complesso hanno dato discreti risultati clinici.
Il concetto base di tali tecniche consiste nell’utilizzo di materiale sintetico e di due punti di ancoraggio sulla porzione distale del femore e quella prossimale della tibia, al fine di ottenere una resistenza passiva all’instabilità articolare fino al momento in cui si sia sviluppata una fibrosi peri-articolare sufficiente a stabilizzare l’articolazione stessa.
Vantaggi delle Tecniche Extracapsulari, rispetto le Tecniche di Osteotomia Correttiva, sono la relativa facilità di esecuzione ed i costi più economici del materiale chirurgico.
Il principale svantaggio invece consiste nel fatto che tutti i materiali protesici utilizzati, ad un certo momento dopo l’impianto, possono rompersi, determinando un fallimento della stabilizzazione. Inoltre queste tecniche sembrano fornire un recupero più lento del paziente, dare una maggiore predisposizione all’osteoartrosi post-operatoria,essere maggiormente predisposte ad infezioni o fenomeni di rigetto oltre che ad essere meno performanti in cani di peso superiore ai 15 kg.
Tra le Tecniche Chirurgiche Extracapsulari più comunemente utilizzate ricordiamo :
- Sutura Fabello-Tibiale Laterale
- Tecnica di Embricazione Retinacolare Mediale e Laterale Modificata
- Sutura Laterale con utilizzo di Ancorette
- Tecnica TightRope Arthrex
Le Tecniche di Osteotomia Correttiva della Tibia sono oggigiorno le tecniche più diffuse e più utilizzate poiché permettono un recupero più rapido del paziente con un ritorno alla funzionalità post-operatoria considerato da buono ad eccellente in più del 90% dei cani operati, oltre che ridurre l’evoluzione osteoartrosica di tale patologia.
Il principio su cui si basano consiste nell’esecuzione di un Osteotomia Correttiva della Tibia in modo tale che le forze di compressione che durante la deambulazione si “scaricano” sul Legamento Crociato Craniale e sul Piatto Tibiale inclinato, cadano perpendicolarmente al Piatto Tibiale stesso od al Legamento Patellare, rendendo così stabile l’articolazione ed inutile “l’azione di contenimento” del Legamento Crociato Craniale.
Le due Osteotomie Correttive più diffuse sono la TPLO e la TTA.
La TPLO (Tibial plateau leveling osteotomy) fu descritta per la prima volta dall’americano Slocum nel 1993 e consiste in un osteotomia radiale della porzione prossimale della tibia ed una sua rotazione. Tale rotazione determina una modificazione dell’angolazione del Piatto Tibiale che fa sì che le forze di compressione, durante la deambulazione, cadano perpendicolarmente al Piatto Tibiale stesso, rendendo così stabile l’articolazione.
Nella figura A le forze di compressione sul ginocchio durante la deambulazione (Freccia Bianca) vengono scomposte in due componenti : una perpendicolare ed una parallela al Piatto Tibiale (Frecce Blu). E’ proprio quest’ultima la forza che provoca instabilità cranio-caudale dell’articolazione e che in un ginocchio normale viene “controbilanciata” dal Legamento Crociato Craniale integro.
Nella figura B si nota che l’Osteotomia Radiale associata alla rotazione del Piatto Tibiale fa in modo che le forze di compressione sul ginocchio divengano perpendicolari al Piatto Tibiale, con conseguente eliminazione dell’instabilità articolare, indipendentemente dall’integrità del Legamento Crociato Craniale.
La TTA (Tibial Tuberosity Advancement) è stata sviluppata dagli svizzeri Tepic e Montavon a partire dal 2001 e consiste in un osteotomia ed avanzamento craniale della tuberosità della tibia, in modo tale che il Tendine Patellare risulti perpendicolare al Piatto Tibiale; ciò fa in modo che le forze di compressione, durante la deambulazione, cadano perpendicolarmente al piatto tibiale, rendendo così stabile l’articolazione del ginocchio.
Per maggiori informazioni www.kyon.ch/current-products/tibial-tuberosity-advancement-tta
La forza di compressione sul ginocchio durante la deambulazione (FJS) risulta parallela al tendine patellare (FP) e si scompone in due componenti : una perpendicolare (FN) ed una parallela (FS) al piatto tibiale. E’ proprio quest’ultima la forza che causa instabilità caudo-craniale dell’articolazione e che in un ginocchio normale viene “controbilanciata” dal Legamento Crociato Craniale integro.
Nella TTA la cresta tibiale viene avanzata cranialmente in modo tale che il tendine rotuleo (FP) risulti perpendicolare al piatto tibiale ; ciò determina che le forze di compressione sul ginocchio (FJS) cadono perpendicolarmente al piatto tibiale, eliminando così la componente FS responsabile dell’instabilità articolare, indipendentemente dall’integrità del Legamento Crociato Craniale.
Le Patologie Meniscali sono comunemente riscontrate in concomitanza con la Rottura del CrCL od in alcuni casi successivamente al trattamento chirurgico della Rottura del CrCL.
Le patologie a carico del menisco, in concomitanza con la Rottura del CrCL, sono state riscontrate con una frequenza che varia dal 20% al 77% dei casi, a seconda dei differenti studi scientifici.
Il menisco mediale, e particolarmente la sua porzione caudale, è quello maggiormente coinvolto in caso di Rottura del CrCL. Infatti l’instabilità articolare, conseguente alla Rottura del CrCL, provoca un eccesso di forze di compressione e di scivolamento a carico del polo caudale del menisco mediale, con conseguente insorgenza di lesioni meniscali.
Quindi l’accurata valutazione del menisco è un punto critico nell’approccio chirurgico alla Rottura del CrCL e l’esame artroscopico è considerato il “gold standard”per la diagnosi precisa di patologie meniscali.
Una volta identificata l’eventuale patologia a carico del menisco, le opzioni terapeutiche sono tre :
- Riparazione (non praticata in Medicina Veterinaria)
- Resezione
- “Release” Meniscale
La Resezione della porzione di menisco patologica è il trattamento più raccomandato ed eseguito in caso di patologia meniscale nel cane, cercando di preservare la maggior quantità possibile di tessuto meniscale funzionale.
Il “Release” Meniscale è l’altra opzione chirurgica comunemente eseguita nel cane per il trattamento di lesioni meniscali concomitanti o nel tentativo di preservare il menisco stesso da future lesioni (azione profilattica).
Il “Release” Meniscale può essere un “Release” Caudale, a livello del Legamento Menisco-Tibiale Caudale, oppure un “Release” Centrale, a metà menisco caudalmente al Legamento Collaterale Mediale, e può essere eseguito per via artroscopica o per via artrotomica.
“Release”Caudale:
- Tubercolo di Gerdy
- Tendine Popliteo
- Legamento Menisco-Tibiale Caudale del menisco mediale
“Release” Centrale
Il trattamento ottimale delle lesioni meniscali dovrebbe essere indirizzato ad eliminare il dolore, conservando però la funzione del menisco. Per cui in caso di menisco integro il trattamento migliore dovrebbe essere quello conservativo, poiché vari studi hanno dimostrato che il “Release” Meniscale predispone l’articolazione ad un evoluzione artrosica, pur avendo un azione di sollievo dal dolore causato dalle lesioni meniscali, oltre che un azione di profilassi su future lesioni del menisco stesso.
Il trattamento conservativo è inoltre supportato dall’evidenza che cani senza lesioni meniscali e senza “Release” hanno una migliore guarigione sia nel breve, che nel lungo termine.
Determinante è però l’accurata valutazione intra-operatoria del menisco che può essere effettuata per via artroscopica.
Lesioni iniziali del menisco, non rilevate ad un ispezione superficiale, possono essere causa di zoppia post-operatoria persistente e necessitare quindi di una seconda chirurgia. Per ridurre tale rischio può essere di grande utilità la magnificazione fornita dall’ esame artroscopico.
La decisione di effettuare un “Release” Meniscale profilattico su di un menisco integro è quindi complessa e deve considerare vari fattori quali il tipo di approccio diagnostico, il tipo di stabilizzazione chirurgica e l’accettazione da parte del proprietario del rischio di una possibile seconda chirurgia nel caso improbabile di una lesione meniscale susseguente.